Por: Dr. Eloy A González.
En la práctica médica, la confianza en el fármaco es el
pilar sobre el cual se sostiene la seguridad del paciente. Sin embargo, la
historia de la medicina cubana guarda en sus archivos menos transitados un
episodio trágico que marcó a la generación de especialistas de los años 70 y
80: el "error terapéutico" de la aminofilina intravenosa.[1]
A través de testimonios de individuos importantes del
periodo y el estudio del contexto logístico del bloque soviético (CAME),
indagamos en un suceso en el que la combinación de un etiquetado defectuoso con
el estrecho margen terapéutico de las xantinas causó paros cardiorrespiratorios
mortales en individuos asmáticos. Este artículo examina lo que sucedió en
hospitales como el Calixto García, cómo estas muertes afectaron a la sociedad y
cómo este acontecimiento obligó a modificar de manera radical los protocolos de
urgencias respiratorias en la isla.
La comunidad médica cubana de la época, en especial los
que trabajaron en urgencias entre finales de los años sesenta y principios de
los setenta, recuerda con claridad el suceso descrito. Aunque no existe un
informe oficial público y detallado sobre la cifra total de fallecidos, hay
varios elementos que confirman la veracidad histórica de este error terapéutico
y logístico. [i]
El origen del problema del problema estaba en un lote del
medicamento que provenía de los países o algún país en específico del Consejo
de Ayuda Mutua Economía (CAME), en el tiempo que esto sucede, Cuba dependía
casi exclusivamente de las importaciones del CAME ,el bloque comercial liderado
por la Unión Soviética.[ii]
El error particular informado no fue simplemente de
formulación, sino también de etiquetado y concentración. Las ampollas de
aminofilina (por lo general, de 250 mg) procedentes de un país del bloque
oriental (algunas fuentes mencionan a Checoslovaquia o a la RDA) supuestamente
tenían una concentración mucho más elevada que la anunciada, o el disolvente
modificado el ritmo de absorción.
El factor farmacológico y el índice terapéutico estrecho
de este medicamento es esencial para entender por qué fue tan letal. Hay que
tener en cuenta la farmacología de la aminofilina. Es un fármaco con un margen
terapéutico muy estrecho. La dosis segura es de 5-15 µg/mL en sangre; pero por
encima de 20 µg/mL ya hay riesgo de que produzca arritmias y ; por encima de
30-40 µg/mL, el riesgo de muerte por paro cardíaco o convulsiones es altísimo.[2]
Si el lote del CAME tenía un error de "millaraje" (concentración); al administrar la ampolla por vía intravenosa (que de por sí debe hacerse muy lentamente, en no menos de 20 minutos), el paciente recibía una dosis masiva que provocaba una fibrilación ventricular instantánea o un paro en diástole.[iii]
El Hospital Universitario General Calixto García fue el
centro de referencia para urgencias en La Habana. La muerte del hijo de Enrique
Almirante (uno de los artistas más queridos de la televisión cubana) es un
acontecimiento registrado y documentado por la sociedad en aquellos tiempos. El
evento fue el "detonante" social porque, al ser un personaje público,
la indignación y el rumor sobrepasaron el cerco informativo oficial.
La muerte de familiares de médicos dentro del propio
hospital generó una crisis de confianza interna. Los médicos comenzaron a
negarse a administrar el fármaco, lo que obligó a las autoridades del
Ministerio de Salud Pública (MINSAP) a retirar el lote.
El testimonio que recibí por correo electrónico hace
referencia a José Abrantes, la persona que tenía poder absoluto sobre el orden
interior y la inteligencia en ese momento. La intervención del Ministerio del
Interior (MININT) en un tema de salud pública se debió a dos motivos, que
siempre se han tenido en cuenta dentro del marco de la sociedad cubana: el
poder y las acciones activas de inteligencia, como la sospecha de sabotaje
durante la Guerra Fría. Se consideraba que cualquier fallo masivo en los suministros
esenciales era, al principio, un hecho de "agresión biológica" o
sabotaje. También se percibía como una amenaza a la seguridad nacional el
anuncio de un evento mortal que afectara a un grupo de enfermos; en este caso,
asmáticos (Cuba presenta una prevalencia del asma muy elevada en comparación
con otros países de la región).
Como consecuencia de estos hechos trágicos, los
protocolos de tratamiento del asma en Cuba cambiaron drásticamente. Se priorizó
el uso de adrenalina subcutánea y, posteriormente, la introducción de los
beta-agonistas (como el Salbutamol) en aerosol. Además , establecieron normas
estrictas para la administración de aminofilina, exigiendo que se diluyera en
grandes volúmenes de suero (dextrosa) para goteo lento, prohibiendo el
"puyazo" (inyección directa) en vena.[iv]
Hasta el momento en que redacté este artículo de revisión,
no hay más registros públicos; puede que haya algún informe olvidado en un
archivo oficial. La prensa cubana en las décadas de 1970 y 1980 era (y sigue
siendo) estatal, y no informaba sobre desastres o fallos sistémicos que
pudieran ser vistos como una ineficiencia del bloque socialista o del Estado.
Los sucesos que menciono aquí pueden haber estado
limitados a los registros del MINSAP vinculados con la farmacovigilancia. Es
posible que haya registros de necrópsicas en los departamentos de patología de
ciertos hospitales, como el Hospital Calixto García y el Hospital Naval,
vinculados a los registros de estos paros cardíacos iatrogénicos.
En Cuba, existe una inclinación hacia la tradición oral
en el campo médico, particularmente los relatos de numerosos profesores de
Medicina y profesores de las Facultades de Medicina. Este caso de estudio se
utiliza en Cuba para instruir a los alumnos de medicina acerca de los riesgos
asociados a la vía intravenosa y la relevancia de inspeccionar los lotes
farmacéuticos.
En conclusión, el testimonio que he revisado concuerda
totalmente con la práctica farmacológica, médica y el contexto histórico de ese
período. Fue uno de los fallos terapéuticos más relevantes en la historia de la
medicina moderna cubana, agravado por la falta de transparencia política y la
dependencia de insumos de mala calidad provenientes del bloque soviético.
Contribuye a esta investigación:
Este artículo se basa en la memoria colectiva y los
testimonios de la comunidad médica que experimentó estos sucesos. A causa de la
falta de reportes oficiales de farmacovigilancia públicos, acerca de este lote
específico de aminofilina, y los errores significativos que se dieron en este
caso; convocamos a nuestros lectores.
Si desea proporcionar su testimonio (público o anónimo)
para contribuir a documentar con más exactitud esta página de nuestra historia
médica, por favor escríbalo en la sección de comentarios o contáctenos
directamente. Además, la memoria histórica es una herramienta de seguridad para
el futuro.
14 de mayo de 2026
[1] Prida, P. E. (2016, September 2). El desvelo permanente
del comandante por los recién nacidos”. Resultado: Cáncer, Retraso mental y
muchos presos… [Review of El desvelo permanente del comandante por los recién
nacidos”. Resultado: Cáncer, Retraso mental y muchos presos…]. El Blog de
Medicina Cubana.
https://medicinacubana.blogspot.com/2016/09/el-desvelo-permanente-del-comandante.html
[2] Brunton, L. L., Hilal-Dandan, R., y Knollmann, B. C.
(Eds.). (2018). Goodman & Gilman: Las bases farmacológicas de la
terapéutica (13ª ed.). McGraw-Hill. (Referencia técnica sobre la toxicidad de
las xantinas y su estrecho índice terapéutico).
[i] Testimonios Orales: Médicos especialistas del Hospital
Universitario Calixto García (Periodo 1970-1985).
[ii] Contexto Histórico: Registros periodísticos sobre la
crisis de suministros del CAME y su impacto en la farmacopea de Europa del Este
y sus aliados (1970-1980).
[iii] El término "millaraje", es un término muy de
la época y del argot técnico de suministros.
Se refiere a la concentración por mililitro (mg/ml), que fue donde
radicó el presunto error de etiquetado.
[iv] Archivos Históricos de Salud Pública (Cuba). Protocolos
de manejo de crisis agudas de asma (Revisiones post-1985).
