miércoles, abril 24, 2013

¿Por qué los hospitales de Boston estaban listos cuando el ataque terrorista a la Maratón?

Posted by Atuk Gawande
Las bombas en el maratón de Boston fueron diseñadas para mutilar y matar, y lo hicieron. Tres personas murieron en los primeros momentos de la explosión. Más de ciento setenta personas resultaron heridas. Ellos tenían sus extremidades arrancadas, las arterias vitales cortadas, huesos fracturados, la carne desgarrada por la metralla o quemado por el calor de las explosiones. Sin embargo, ahora parece que cada uno de los  heridos cuando los rescatistas llegaron a ellos sobrevivirá.
Médicamente hablando, esto no es un logro pequeño. Hemos visto bombas de este tipo en los campos de batalla de Oriente Medio, pero rara vez en ciudades como Boston. En el último siglo de conflicto durante la guerra, artefactos explosivos se han intensificado hasta convertirse en la principal causa de las bajas militares. Entre el personal americano heridos en las guerras en Irak y Afganistán, (los heridos por explosiones) que han representado las tres cuartas partes de lesiones, mientras que las  heridas de bala por sólo un veinte por ciento. Ha sido un logro histórico para las unidades médicas militares poder reducir las tasas de letalidad de este tipo de lesiones desde el veinticinco por ciento de los conflictos previos a diez por ciento en la actualidad. Y de acuerdo con datos del Registro Nacional de Trauma de Israel, los explosivos utilizados en los ataques terroristas han tendido a ser tres veces más mortal que las utilizadas en la guerra porque los civiles no tienen protección, porque las víctimas abarcan un amplio rango de edad y condiciones de salud, y porque la preparación tiende a ser menos sistemática. Sin embargo, en Boston, sobrevivieron.
¿Cómo sucedió esto? Algo más importante se produjo, los profesionales simplemente aplicaron las políticas y procedimientos inteligentes. Lo que vimos desplegarse fue el legado cultural de los ataques del 11 de septiembre y todos los que se ha seguido en las últimas  décadas desde entonces. No somos más inocentes.
Las explosiones tuvieron lugar a las 2:50 pm, a doce segundos de diferencia. El personal médico de dotación carpa de primeros auxilios de los corredores rápidamente la convirtieron en una unidad de atención de heridos en masa (mass-casualty triage unit)  Los equipos médicos de emergencia se movilizaron en masa de toda la ciudad, resucitaron a los heridos, y de alguna manera los remitieron a ocho hospitales diferentes en cuestión de minutos, a pesar del caos y problemas del  tráfico.
Mi hospital, el Hospital Brigham  de Mujeres, recibió treinta y una víctimas, veintiocho de ellos con lesiones importantes. Siete llegaron casi a la vez, a partir de las 15:08 Todas los heridos requerían de  cirugías de emergencia. El primero en ir a la cirugía, un paciente en estado de shock, hemorragia profusa, con la respiración inadecuada y una pierna  casi completamente cortado había sido  resucitado y estaba sobre una mesa de operaciones de 15:25, sólo treinta cinco minutos después de la explosión. El resto siguió, uno tras otro, separados por pocos minutos. Doce pacientes en total serían sometidos a cirugía en su mayoría procedimientos vasculares y ortopédicos  antes de que terminara la noche.
Este tipo de organización ocurrió en toda la ciudad. El  Hospital General de Massachusetts también recibió treinta y uno a las víctimas, al menos cuatro de los cuales requieren amputaciones. Boston Medical Center recibió veintitrés víctimas. Beth Israel Deaconess Medical Center recibió veintiuno. Hospital de Niños de Boston atendió diez niños, de entre dos a doce años. Tufts Medical Center y Centro Médico St. Elizabeth trataron cada uno  dieciocho víctimas. Un médico de urgencias me dijo que nunca había oído tantas sirenas de las ambulancias en toda su vida.
Hay una forma en este tipo de eventos se supone que deben funcionar. Cada hospital tiene un jefe del equipo quien coordina el intercambio de información de los servicios de emergencia y camas de hospital disponibles, la movilización del personal clínico y equipo médico para el tratamiento, y la comunicación abierta con el centro de comando de emergencias de la ciudad. En mi hospital, Stanley Ashley, un cirujano general y nuestro director médico, era esa persona. Hablé con él después del evento-que había estado fuera de la ciudad en el momento de las explosiones, y él me dijo que apenas había establecido su puesto de mando y comenzado a hacer llamadas de teléfono a continuación, la primera ola de víctimas llegó. Todo ocurrió muy rápido para cualquier plan ritual de acomodar.
Entonces, ¿qué hizo usted?, le pregunté.
"Yo sobre todo dejar que la gente haga su trabajo", dijo. Él nunca tenía que llamar a nadie. Alrededor de un centenar de enfermeras, médicos, personal de rayos X, el personal de transporte, lo que sea apareció tan pronto como se enteró de la noticia. Ellos querían ayudar, y sabían cómo. Como un colega dijo,  hicieron a gran escala lo que sabían  hacer a pequeña escala. Se separaron en grupos de seis o más personas, un equipo de trauma por cada paciente. Una enfermera jefe y el médico estaban en la puerta de la entrada de ambulancias en recepción clasificación de los pacientes que van a ser atendidos por los  equipos de trauma. El director operativo de la consulta de recepción y clasificación, y la comunicación con los quirófanos. Otro miembro del personal vio la necesidad de un policía de tráfico y envío a  clínicos adicionales a la sala de espera, donde podían permanecer si se le solicitaban.
Richard Wolfe, jefe del departamento de emergencias del Centro Médico Beth Israel Deaconess, me dijo que tenía la misma experiencia allí. De veintiún heridos, diecisiete fueron graves y siete cirugías de urgencia. Un paciente llegó con las dos piernas amputadas  casi por completo. De otra pierna estaba demasiado destrozado. Numerosas víctimas tenían heridas abiertas y sangrantes, con esquirlas y fragmentos de hueso fracturado. Uno tenía una lesión pulmonar de la explosión. Otra fue quemada en más de un treinta por ciento del cuerpo. Uno tenía que tener un ojo eliminado. Wolfe llegó a la sala de urgencias esperando para hacerse cargo de la asignación de cada uno en sus responsabilidades.
"Pero todo el mundo de forma espontánea conocía los movimientos de la danza", dijo. Él no tuvo que decirle a la gente  lo que tenían que  hacer en absoluto.
Hablé con Deb Mulloy, la enfermera a cargo de nuestras salas de operaciones de la tarde, y algunos de los otros líderes de enfermería para saber cómo sabían los movimientos de baile. Mulloy comenzó a movilizarse tan pronto como vio la noticia de última hora en una pantalla de televisión. Otros aprendieron a través de Twitter, mensajes de texto, aplicaciones de noticias de Smartphone. Todos ellos comenzaron a actuar antes de que la alarma hubiera sonado.
"Sabíamos que era real", dijo Mulloy, "y mucha gente podría estar herido."
Cambio de turno de enfermería es a las tres. Así que de inmediato notificó al turno de día para quedarse. Nadie quería irse, de todos modos. Esto duplicó el personal disponible.
Las enfermeras colocan toda la cirugía programada en espera y comenzaron preparando ocho habitaciones. Ordenaron  las bandejas de equipos para procedimientos vasculares y ortopédicos que se sacaron de las disponibles. Llamaron a un representante del fabricante de productos ortopédicos para suministros adicionales. Se pusieron en contacto con el banco de sangre, que ya estaba asegurando la sangre de otros estados. Se comunicaban con otros quirófanos por la ciudad para asegurarse de que tenían suficientes suministros de equipo, también.
¿Cómo supieron conseguir ocho habitaciones listas?, le pregunté. ¿Y cómo sabían que preparar para los procedimientos vasculares y ortopédicos? "¿Alguien les dijo?"
"No," dijo Brenda McKonly, una de las enfermeras dirigentes de alto nivel. Ella acaba de ver la descripción de la explosión como todo el mundo, hizo una conjetura acerca de las lesiones, y reconoció que era necesario solicitar tantas habitaciones listas como pudieran. Para estar seguros, el personal también dispone  de un  equipo para una sala listo para lesión neurológica quirúrgica  y[01 otra para una  lesión torácica. Pero la información que venia del, se hizo evidente que su suposición inicial era correcta. Las ocho habitaciones se requerirían, y casi todos los casos se trataban de lesiones vasculares y ortopédicas.
Hablar con la gente sobre ese día, me llamó la atención el grado de preparación y casi ensayado  para este evento. Una década antes, no se habría producido  que se aproxime a su nivel de colaboración y eficiencia. Hemos, como un colega me lo dijo, reemplazado nuestra pre-9/11 ingenuidad con post-9/11 sobriedad. Donde antes nos  quedados mudos por la sorpresa acerca de este tipo de eventos, ya casi estábamos calculando sobre ellos. Cuando se encontraron los rodamientos de bolas y las uñas en las heridas de las víctimas, todo el mundo entiende que las bombas habían sido embaladas con ellos como proyectiles. En todos los hospitales, los médicos consideran la posibilidad de contaminación química o radiológica, una segunda ola de ataques, o un ataque directo a un hospital. Incluso los amigos no médicos enviados por correo electrónico y me envió un mensaje para advertir a la gente acerca de los artefactos explosivos secundarios y terciarios orientados a responder. Imaginaciones de todos los usuarios han llegado a abarcar estos eventos una vez inimaginables.
Por lo tanto la eficiencia sombría con que la ciudad respondió. Los organizadores detuvieron la carrera. Los corredores que había entrenado durante semanas para el evento se apartaron de la línea de meta en la aceptación desconcertada pero estoica. La prensa, en su mayor parte, con razón dudó en ampliar afirmaciones sin fundamento sobre la identidad de los autores.

Los riesgos de nuevos ataques requieren evaluación. El pánico tenía que ser evitado. Pruebas para procedimientos penales tenía que ser aseguradas. Y, sobre todo, las víctimas necesitan ser salvados.
¿Lo que nos prepara? Diez años de guerra han traído los detalles de los ataques de este tipo a nuestros pueblos a través de noticias, imágenes, y los soldados que veían y les encontraron. Casi todos los hospitales tienen un cirujano o enfermera o médico con experiencia en el campo de batalla, a veces varias. Muchos de ellos también tenían personal de trauma que se desplegaron a Haití después del terremoto, Banda Aceh después del tsunami, y en otros lugares. La respuesta a los desastres se ha convertido en un área de gran interés y estudio. Ciudades y pueblos han llevado a cabo simulacros de desastres, incluyendo una en Boston estuve involucrado en la que se tocó el escenario de la explosión de una bomba sucia en el aeropuerto de Logan en un avión de Francia. El Hospital General de Massachusetts llevó a los médicos israelíes para ayudar a renovar sus planes de respuesta a desastres. Richard Wolfe en el Beth Israel Deaconess recordó la presentación de un médico de urgencias de la respuesta médica necesaria después de la acción en  Aurora, Colorado, la grabación de vídeo-teatro de setenta personas el pasado verano. Desde el 9/11 al Newtown, todos hemos observado con no sólo el horror sino también con seria  atención las múltiples formas en que la sociopatía de los asesinos ha combinado con la tecnología de causar víctimas en masa.
Hemos aprendido y hemos incorporado. Esto no es motivo de cualquier celebración o satisfacción. Que hemos llegado a este estado de existencia es una gran tristeza. Pero es nuestra gran fortuna.
El año pasado, tras el tiroteo de Aurora, Walls Ron, el jefe de medicina de emergencia en mi hospital, dio una conferencia titulada "¿Estamos listos?"
En Boston, resulta que estábamos todos.
Nota: Esta es una traducción utilizando google translate y corrección adicional.